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第17章 抗抑郁药使用指南

寻找“黑胆汁”

个世纪以来,人们一直在寻找引起抑郁的原因。甚至在古时候就已经有一些猜测,认为忧郁的情绪至少部分是由于身体的化学成分不平衡造成的。古希腊名医希波克拉底(公元前460—355年)认为“黑胆汁”是其中的罪魁祸首。近几年科学家们对这难以理解的“黑胆汁”进行了一系列深入的研究。他们试图确定是哪些大脑化学性质的异常引起了抑郁。关于这个问题的答案已经有了一些暗示,但是,尽管我们的研究工具越来越精密,这个问题的确切解释仍然超出了我们所能理解的范围。神经化学家们也许早晚会提供一种可以让我们随心所欲调节自己情绪的方法,这听上去多少有些令人恐惧,但也可以作为人类历史上那些离奇的、令人困惑的新生事物的代表之一。然而近期的目标就要实际得多,我们正致力于提高抑郁症诊断准确性的研究,以及开发更人道的,更有效的治疗方法。

我们认为抑郁中存在化学成分的依据是什么呢?首先,心情抑郁反映在身体上的症状说明至少有一些抑郁症会造成器质性的病变。这些身体机能上的变化包括:激动(踱步或拧手等)或迟钝(对任何事都无动于衷——心情沉重,什么都不想做),除此之外,你还可能感受到每日心情的变化(在一些情况下,抑郁的症状在上午会有所加重),睡眠时间的变化(多数情况下是失眠),便秘,食欲的变化(通常是食欲不振,有时也会胃口大开),注意力下降以及性欲减退等。

认为生理因素引起抑郁的第二个根据是,人们发现至少有几种情绪紊乱症具有家族性,这证明遗传因素在其中的作用。如果某个人具有决定他是否得抑郁症的可遗传变异,该变异就可能表现为机体化学成分的混乱,正像其他很多的遗传疾病一样。

近代有关情绪紊乱的化学研究早在几十年前就开始了,当时人们猜测抑郁是由于人脑中一种叫“胺”的物质减少而引发的。什么是“胺”呢?胺是神经之间传递信息所需的化学递质,是人脑的生化“信使”,它比较多的集中在边缘系统中,研究显示大脑的这个原生区域和情绪的调节有关。

不同研究得到的结果也都和这个胺理论是一致的,这些发现可以归纳成如下几点:

1.对于那些有潜在情绪紊乱倾向的人来说,一些(并非全部)用于治疗高血压的药物可能会引发抑郁症。因为这些药物可以降低脑中化学递质——胺的含量,较低的胺水平则导致抑郁的产生。

2.实验发现,动物在服用能提高脑胺水平的药物后,会变得异常活跃,警觉性增强。而阻碍和降低脑胺活性的药物则对动物起镇静作用,并使之昏睡。虽然在动物身上表现出的这种明显变化并不能为人产生兴奋和抑郁的可能的生理原因提供合适的模型,但在人情绪紊乱﹡时观察到的这种行为和警觉性的变化却是千真万确的。因此,实验室里的发现和我们的胺理论是一致的。

3.大多数用于治疗抑郁症的药物都会使脑中的胺含量升高。最近在纽约进行了一组实验,其结果值得注意。他们让一组抑郁患者服用一种能提高脑胺浓度的药,几周后病人的症状便有好转。接着再给他们服用另一种减少脑胺的药,没过几天所有的患者的病情又开始反弹,当停止服用第二种药,脑胺的含量升高,病人又再次康复了。这个发现不禁让人们产生这样的猜想,既然实验过程中病人的情绪表现为随着脑胺水平的变化而变化,那么脑胺可能就是造成抑郁症的“元凶”,至少对一些抑郁症而言确实如此。

4.对脑胺水平及其在血液、尿液和脊髓液中分解产物的研究证实,一些(不是所有的)抑郁症患者体内确有胺量不足的现象。

正如你看到的,其中的一些资料显示非常有希望,但这是否意味着我们已经找到了引起抑郁的确切原因呢?远远没有。人类对人脑机能的认识目前还停留在初级阶段,我们还停留在模型T时期,我们等待着喷气机时代的到来。但是我们已经进行了非常重要的研究努力,整个研究进展很快。很有可能我们最终将认清“黑胆汁”的秘密。

抗抑郁药是怎样影响大脑的

在这一部分里,我把现有的对抗抑郁药物是如何影响脑部神经这个问题的理解简单归纳为几点。如果“化学物质”这个词让你感到头晕,你可以跳过本节直接看下一节中有关用药说明的实际操作细节。

人脑本来就是一个电系统,神经就像“导线”,互相之间通过化学递质传递电信号(见表17—1)。如果神经缺少这种化学递质,大脑中的“线路”将会出现连接故障。其结果便会是精神和感情上变得迟钝,这很像是从一个调协器松了一根线的收音机里传出的音乐,而感情迟钝就是抑郁。相反,当患者的情绪处于无法控制的高度兴奋状态,即狂躁状态时,则被认为是由于化学递质活性水平过高而引起的神经功能极度活跃。

神经之间是如何传递信息的。一个电冲动沿神经1传递到末端,导致该区域内含化学信使的小囊泡破裂,将信使释放到突触部分。然后,这些化学信使穿过充满液体的突触转移至神经2的膜上,随即引发神经2也产生一个电冲动。化学信使此时便被分解,分解产物被运送出脑部后最终随尿排出。

第17章 抗抑郁药使用指南(2)

神经1必须不断地产生新的信使以弥补释放出的部分,信使缺乏被认为是引起抑郁的原因。抗抑郁药通过提高化学信使的含量,或增强突触区信使的效力对假定的信使缺乏进行补偿。

那么抗抑郁药怎样改变这种情况呢?现在使用的抗抑郁药分为四类,其中用的比较多的“三环”类抗抑郁药(见表17-1),它可以增强突触连接处递质的作用效果,但并不造成该递质实际量的增多。第二类抗抑郁药被称作“M.A.O.抑制剂”,如:Parnate(tranylcypromine).Marplan(isocarboxazid)和Nardil(phenelyzine)。这些药物能引起脑部情感区胺类递质实际含量的增高。当大脑有足够多的这种化学转导物的时候,就可以避免化学胺缺乏症的出现。

表17-1 三环类抗抑郁药

1. 所给出的是化学名称,括号内是其商品名。如果医生在处方里写的是化学名称,药剂师可以应你的要求换成其他较为便宜同类药,如果有的话。

2. 最近研究表明具有最强镇静效果的药对于克服焦虑和紧张尤其有效。夜间服用还可以促进睡眠。

3. 副作用的痛苦可以通过减小药量来缓解。而这种不适只在最初的几天里较为明显,以后会逐渐消失。

4. 抑郁症的治疗中,要根据情况决定剂量的大小。有些病人就需要超出正常范围的量才有效果。如果有必要在康复后继续进行巩固性治疗,其剂量可以是康复治疗期间最大用药量的三分之二。

5. 方案一:若在一天一次的基础上选择睡前服用,最多不能超过表中所列出最大剂量的一半。这个剂量可以促进睡眠,而且多数副作用都在睡着时出现,对你影响不大。如果需要服用更大的剂量,超出上述量的部分应该分几次在吃饭时间服用。

方案二:此种药有兴奋作用,应在早上和中午各服用一次。服用时间太晚会影响睡眠。

碳酸锂盐是第三类抗抑郁药。锂的作用更为复杂,对它的了解也少得多。它和普通的食盐一样被称作“电解质”。它可以控制病人情绪的波动,这种在难以抑制的极度兴奋和深深绝望之间的反复波动对病人的精神是一个极大的伤害。现在还不能确切地知道一种药为什么会同时有抑制两种相反的极端情绪的作用,这个矛盾也是精神病学研究人员试图解决的许多具有挑战意义的难题之一。目前有一个理论认为,可能是由于锂可以稳定化学递质的含量水平,所以胺类浓度就不太容易出现周期性的变化。

L-色氨酸是第四种也是最新的一类抗抑郁药。它是一种天然氨基酸,存在于日常的饮食中,人脑利用它合成一种化学递质。由于被认为在情绪调节中起重要作用,过去的十年来,L-色氨酸一直都是学者所密切研究的对象。L-色氨酸之所以具有这样的吸引力是因为它能够迅速地从胃里被运送至大脑的情感中枢,因此它作为一个天然抗抑郁药而被广泛应用。

毫无疑问,今后十年的研究将会提高我们对大脑如何调控感情状态问题的理解水平,而抗抑郁药的种类也会大大增加,其效果也将不断增强。但是目前,我们只能说:

1. 至少有十二种不同的抗抑郁药确实有作用。

2. 这些药只对一些病人有很好的作用,对其他患者则不能取得令人满意的效果。

3. 我们只能根据经验猜测哪种药对哪些病人最有效,有些病人可能要在尝试了几种药以后才能找到适合的药。因为我们还没有完全有效的方法从临床表现和检验来确定合适的药品。

4. 通过验血检测三环抗抑郁药含量的方法最近在研究中心取得了进一步的发展,很快将运用于临床。验血结果可以帮助治疗者制定出合适的剂量,这将显著改善治疗的效果和用药的安全性。

医患必读——几种常见抗抑郁药

●三环化合物

三环抗抑郁药是目前医生最常开出的一种药。表17—1列出了最常用的三环化合物及其用量、服用方法、副作用等内容(“三环”是指它们的化学结构是由三个相连的环组成)。

医生最常犯的一个错误就是所开药的剂量太小。这么说可能与你的想法相违背,因为直觉告诉你应该尽可能地服用最少的量。但是对三环化合物而言,如果用药量太小,等于是在浪费时间,那对你没有任何帮助。但另一方面,高于表17—1中推荐的剂量将是非常危险的,某些情况下还可能导致抑郁症的恶化。至于我的忠告概括地说就是:到专门从事抗抑郁药治疗的医师那里去,理智地采纳他的建议,如果你怀疑自己服用的药量过高或过低,不妨和医生一起查看一下表17—1后再确定。

医生可能犯的另一个错误就是即使某一种药对你没有任何作用,他也会让你一直服用下去的,在我看来这完全没必要。有许多严重抑郁症患者都告诉我说他们几个月甚至几年来的治疗用的都是同一种药,但根本没有什么效果。既然是这样,说明这种药不起作用,为什么还要继续用呢?一种药如果在以合适的剂量服用3到4周后BDI测验(见第2章)的数据持续下降,就可以确定它对你不会有很明显的疗效,这时换服另一种三环类药才是比较明智的做法。

在服用三环类药时最好先以小剂量开始,以后每天增加一点直到允许范围内的某一剂量达到治疗效果为止。这个循序渐进的过程通常一周内就可完成。就拿表17—1中第一种药,酰亚胺来说吧,典型的每日服用计划可以是这样的:

第17章 抗抑郁药使用指南(3)

第一天——临睡前服用50mg;

第二天——临睡前服用75mg;

第三天——临睡前服用100mg;

第四天——临睡前服用125mg;

第五天——临睡前服用150mg。

如果每天需要的药量超过150毫克,那么超出的部分就应该在白天分几次服用。每天150毫克的药可以在晚上一次服下,它的药效能持续一整天,而且令人讨厌的副作用由于出现在夜间,也不大会引起你的注意。

最常见的副作用有嗜睡、口干、轻微的手部颤抖、短暂的眩晕以及便秘。这些症状通常在服药的最初几天里出现,而除了口干以外,在你习惯了这种药以后症状都会减轻。如果你能忍受得了,通常几天后症状就会自己消失。要是副作用太强而让你觉得非常不舒服,最好逐渐减小用药量,但千万不要突然停药,那样做会造成失眠以及胃部不适。

当你出现了排尿困难、视觉模糊、思维混乱、严重的颤抖和晕眩或排汗量增加等症状,表明药量过大,在这种情况下减小剂量是绝对必要的。

要是便秘很严重的话,可以用一些治便秘的药或是泻药。在你突然站立起来的时候也很可能会头昏眼花——这是因为聚集在腿里的血液在突然站起时的几秒钟内还不能马上回流。如果小心地慢慢站起来,或者在站起来之前活动一下腿(先绷紧腿部肌肉然后放松,就像你在跑步时那样),就可以避免此类情况。

一些患者在用药的头几天里描述他们的感觉“很奇怪”,“神情恍惚”,或“像幻觉”。然而在一项研究中,病人服用的是他们以为是抗抑郁药的糖片(安慰剂),却也报告有相同的感觉。这说明很多我们所谓的副作用在一定程度上是自己想象的结果,是因为对药物有恐惧感,而并非药物本身的什么作用。因此当患者在刚开始用药的两天里告诉我他的感觉有点奇怪时,我通常只是建议他们坚持一下,大多数情况下这种不适几天后就会完全消失。

三环化合物还可以刺激食欲,这对那些因为抑郁而体重减轻的人来说是一件好事。但如果你本来就有些偏重,就要多注意一下饮食了,要避免体重进一步的增加,因为那只会使你的情况更加糟糕。

那么到底要多久自己才能感觉好些呢?一般来说,最少在两到三周后药物的作用才能表现出来。为什么抗抑郁药的药效会有滞后性,这个问题的答案现在还不太清楚(不论谁发现了原因都将会是诺贝尔奖的有力竞争者)。因此许多医生在药效出现滞后的前三周里都曾有放弃的念头,他们以为是药不起作用。但这么做只会弄巧成拙,而且完全不合逻辑,这些药要是能立马见效那才真的是稀奇呢。

通过服药,你的心情能有多大程度的改善呢?我个人的意见是以BDI检测值(见第2章)作为参考。你可以在治疗期间一周做一到两次这样的检测,你的目标是不断降低测试分值直到它降到合适的范围内(低于10)。如果分值始终高于10治疗就不能算是成功的。在药物治疗进行三、四周后,如果测试分值还没有明显下降的迹象,我劝你停止服用这种药。在这种情况下你的医生很可能会建议你马上换服另一种三环类药,这样做是对的,因为很多对第一种药反应不够的病人对第二种、第三种都会有很积极的反应。如果在试了几种不同的药后仍然没有任何起色,那就最好换另一类抗抑郁药试试,比如M.A.O.抑制剂。

你对某一种特定的药有良好反应的可能性有多大呢?大多数研究表明约有65%的抑郁症患者都会对他服用的第一种药做出很好的反应。既然有差不多30%的人吃糖片都能恢复,那么抗抑郁药在治疗的头一两个月里就能使你获得两倍的康复机会。如果连续的使用几种不同的药,康复的机会就更高了。但千万记住一次只能服用一种。

现在的问题是,在一种药取得不错的疗效后还得继续服用多久呢?你需要和你的医生讨论后再做出决定。如果你是第一次犯病,这个时候停药不会有任何危险。但如果你已经被忧郁症困扰多年,那么就得考虑进行一年以上的巩固治疗,在此期间只需服用开始时的三分之二的药量就可以了。最近的研究也表明这种巩固性治疗可以降低抑郁症的复发率。随着医生对抑郁症复发机理了解程度的不断加深,以预防为主的药物治疗现在也开始备受青睐。

但要是以后再次犯病该怎么办呢?你是否应该试一下其他药呢?完全没必要。因为可能只有原先那种药对你有作用,那才是最适合你的,既然如此,那你还是选择它吧。如果你的血亲中有谁也患了抑郁症,对你有效的药很有可能也适合他,因为一个人对抗抑郁药的反应情况和抑郁症本身一样,都是受遗传因素影响的。

●M.A.O.抑制剂

这种药剂是第一种在多年以前就已经获得广泛应用的抗抑郁药,但在三环化合物这种更安全的新药出现后,M.A.O.抑制剂﹡也就逐渐退居二线了。然而近些年它们又开始受到人们较多的关注,因为M.A.O.抑制剂对那些服用三环类药起不到任何作用的患者,尤其是那些经受多年抑郁症的折磨,抑郁几乎已经成为他们的一种生活方式的病人,常常会有相当好的效果。而且它还对一种非典型的抑郁症有奇效,这种抑郁症的表现有恐惧、极度焦虑、易动怒、多虑以及冲动的自残行为。另外,那些总是被自己某些想法所困扰的病人常会有自己无法克制的、毫无意义的一些固定习惯(比如反复地洗手或检查门锁),他们在经过M.A.O.抑制剂治疗后病情也会有所好转。服药期间不仅需要精心制定一个计划,还需要你和医生之间的密切合作,所有的努力都是值得的,因为当你发现其他的药统统没有作用时,M.A.O.抑制剂可能就是你的一根救命稻草,它能够使你的心情来一次彻底的、有益的转变。

第17章 抗抑郁药使用指南(4)

同三环化合物一样,M.A.O.抑制剂也需要二到三个星期才能表现出效果。在你开始服用这种药之前,医生会给你做一次医学测评,内容包括体检,胸透,血细胞计数,血液化学检测和尿液检查。常见的这类药有:Parnate.Nardil,Marplan。表17-2列出了这三种药的剂量范围。

表17-2 M.A.O.抑制剂的剂量范围

医生常常在剂量问题上容易犯错误,他们总是一开始就让病人服用很大的剂量。但由于这种药物具有一定的兴奋作用,为了尽量避免兴奋可能引起的失眠,我们可以选择在每天早上服用一次。M.A.O.抑制剂的这种刺激作用对那些经常感到疲劳,嗜睡以及缺乏热情的抑郁症患者尤其有帮助,那能让他们变得精力充沛。

M.A.O.抑制剂有与三环化合物相似但要温和得多的副作用:口干,突然站起时头昏眼花,排尿困难或尿急,也可能会出现腹泻或便秘。不过这些副作用都没有什么危险。

在某些极少的情况下,不适当地服用M.A.O.抑制剂会产生严重的毒副作用。有时因为吃了某种在治疗期间禁止食用的食物或药(见表17-3)而引起的血压升高是最危险的。因此你有必要在服药期间让医生为你检查一下血压。或者为谨慎起见你希望有一台自己的血压仪可以每天进行测量。同时应该避免食用含“酪胺”的食物,因为“酪胺”可能阻碍在服用M.A.O.抑制剂后大脑对血压适当的调节。你只要对你的饮食多加注意,就可以避免血压升高的危险。

表17-3 服用M.A.O.抑制剂期间应避免的食物和药品

巧克力;奶酪(尤其是那种味道强烈的陈品);腌制的腓鱼;酱油;蚕豆荚(蚕豆);罐装无花果;香蕉或鳄梨;葡萄干;各类肝脏;酵母及其提取物;经嫩肉剂处理过的肉;酸奶油。

葡萄酒(尤其是勤地酒和红葡萄酒);啤酒或麦芽酒;酒精和咖啡因要适量。

(1)三环类抗抑郁药;(2)感冒片,活血化淤类药,治枯草热的药,平喘吸入剂;(3)兴奋剂,如Ritalin或安非他明,这些药偶见于减肥药方中;(4)抗痉挛剂,如果你同时还在服用降压药,最好让你的精神病医师和内科医师共同商讨协调一下用药方案。危险的副作用:如果出现突然头疼,恶心,颈部僵硬,头昏眼花,心慌,怕光或其他异常的症状,你最好作一次检查以确定血压是否正常。而失眠和突然的极度兴奋就没有那么危险,但也需要立即采取一些措施,或许还得马上停药。

●锂

1949年澳大利亚精神病医生约翰·凯德用天竺鼠实验发现,锂这种普通的盐可以起到镇静作用。他给一个狂躁病人也服用了锂并观察到了令人惊奇的镇静效果,此后在其他病人身上进行的研究也证明了锂的这种奇特作用。从那以后,锂就开始慢慢普遍应用开来,尽管在美国人们对锂的接受和使用的广泛程度并不如欧洲。锂主要有两个作用:

1.让处于激烈的狂躁状态中的病人镇静下来;

2.防止狂躁抑郁症患者的心情在两极间波动。

这里的“两极”指的是两个极端——或心情抑郁,或心情愉快而难以遏制。处于狂躁期的病人具有以下特征:情绪极度亢奋,过度自信或极不自信,不停的讲话,异常兴奋(表现为无法停止的快速肢体活动),性活动增多,睡眠需求减少,易怒,好斗,以及自毁式的冲动行为,如不顾一切的狂饮。通常这种难以控制的情绪上的波动会发展成一种慢性病,到那时你就得一辈子和锂打交道了。

如果除了抑郁你还出现过异常的情绪高涨的情况,那么所有药物中锂应该是你的首选。目前锂在单纯治疗周期性抑郁症中的运用仍处于研究阶段。最近的研究发现,即使没有狂躁症但如果你有狂躁症家族史,服用锂同样对你有好处。

像其他治疗情绪紊乱的药物一样,锂也需要服用两到三个星期后才能显出效果,而且随着服药时间的增加,其药效就愈加明显。因此如果你在几年里一直都服用锂,那么它对你的帮助将会越来越大。

锂每天服用的剂量为300毫克,若服用片剂一般也就是每天3到6片,这方面医生将会给你做出指导。服药期间为了维持正常的血锂水平,尤其是治疗的早期,你需要经常进行验血并以此作为确定剂量的依据。如果血液中的锂含量过高,会引发一些危险的副作用。相反,血锂水平太低,则起不到应有的作用。你的体重、肾功能、天气条件以及其他因素都会影响你所需的药量。因此验血应该在此期间的一般条件下进行,而且要在最近一次服药后的8到12小时后抽血。最好清晨第一件事就安排验血,万一你忘记了,在这之前吃了药,那就别做了,改天再说吧。否则,不可靠的验血结果对你的医生将是一个误导。

开始治疗之前,医生会对你做一次健康状况检查,包括验血和验尿。服药期间每年都需要做一次甲状腺机能检测,每四个月要做一次肾功能检查和验血。因为已经在服用锂的人群中发现了几起肾功能异常的病例。

锂的副作用会令你稍感不适,但通常并不严重。刚开始时可能会觉得很疲劳,头两天还可能出现肠胃不适或者腹泻等情况,这些症状一般都会逐渐的消失。此外,严重的口干,尿频和手部颤抖也是常见的。如果手部的颤抖特别严重,可以服用一种叫“propranalol”的抗颤抖药,但我的原则是尽可能不要让病人额外的服用一些药。

一些患者服用锂后会感到浑身无力,十分疲劳,这是体内锂含量水平过高的信号,需要减小药量。但如果出现极度困倦,思维混乱,身体协调形变差,讲话含混不清的情况则表明体内锂含量已经升到一个非常危险的水平,这时候必须停止服药,立即进行检查治疗。

●L-色氨酸

我们现在正处于一个生态学的时代。同普通公众一样,科学家们希望知道自然界存在的各种物质(如维生素等)是否在情绪紊乱症的产生和治疗中起到了一些作用。尽管人们还在为是否应该服用大量维生素以及其他形形色色的饮食潮流的对错争论不休,由全世界一流的科学家们所进行的系统研究已经表明,我们的日常饮食中只有一种物质和抑郁症密切相关。它就是L-色氨酸。

L-色氨酸是食物中一种最基本的物质,人体组织利用它合成蛋白质。但由于人体自身不能合成L-色氨酸,必须通过消化食物而得到,因此它被称作“必需”氨基酸。

L-色氨酸也引起了精神病学研究者的极大兴趣,因为在大脑中它被用来合成5-羟色胺。5-羟色胺是一种胺类递质,脑部情感中枢的神经之间利用它发送化学信使。如果饮食中L-色氨酸的含量不够,脑部5-羟色胺的含量就会减小,这将促使抑郁症的发生。

特别令人感兴趣的是美国麻省理工学院的罗纳尔多·弗恩斯托和理察德·沃特曼两位博士及其他研究人员的最新发现。他们证明了大脑中5-羟色胺的含量水平直接受食物中L-色氨酸含量的影响。这样,这些科学家最终确定了一些多年来人们所谓的健康食品,从而得到一个结论:你的肠胃部分地控制着你的大脑。

所有的这些发现都非常令人兴奋,由此有人提出了一个临床上治疗抑郁症的简单办法,它只需要在患者的日常饮食中加入大剂量的L-色氨酸精粉就可以了。这将提高L-色氨酸在血液和脑中的含量,大脑也能合成更多的化学信使。原来所设想的化学“不平衡”状态便得到了改善,同时也避免了情绪紊乱的产生。听上去好像很不错,可那真的起作用吗?

这正是包括我们宾夕法尼亚大学研究小组在内的全世界精神病学家在过去几年中一直试图确定的问题。其结果是鼓舞人心的,但还不能达成一致的意见。一些专家认为L-色氨酸的抗抑郁效果一般很显著,而另一些研究却表明即使L-色氨酸有一些作用,也是微不足道的。我们暂且从这些研究中得出这样几条结论:

1.L-色氨酸的确具有一定抗抑郁效果,但它显然只对部分患者有作用。

2.即便L-色氨酸起到了作用,其疗效也是不完全的,还要辅以其他药物和心理治疗才能达到治愈的目的。

3.L-色氨酸是一种作用温和且较为安全的镇静剂,具有促进睡眠的功效。

那么,你从哪里才能得到L-色氨酸呢?由于我们的食品和药物管理部门将其归为食品添加剂一类而并非药品,所以美国的医生还不能在处方中开出L-色氨酸,尽管在英国这是允许的。但如果你选择了服用L-色氨酸,就得靠自己拿主意了。你可以在保健食品商店合法地购买(那是相当贵的),也可以从化学试剂公司买到(相对便宜)。一定要注意,你必须确定你买到的是纯L-色氨酸,而不是D-L-色氨酸。因为后者较L-色氨酸难以进入脑部,所以疗效也大打折扣。

L-色氨酸的用药量应该是多少呢?目前关于剂量是否“合适”的问题尚没有一个标准可供参考,但研究人员给患者每天服用的剂量都控制在3到15克之间,这个量可不小。我们日常饮食中L-色氨酸的含量也只不过在1克左右。如果你确实决定开始服用L-色氨酸,比较明智的做法还是就这个问题咨询一下你的医生。另外,L-色氨酸不要和其他的药,包括抗抑郁药一起服用,除非是在医生的指导下进行。

服用L-色氨酸有什么危险吗?到目前为止,还没有发现它对人体有负作用。在早期的研究中,当给牛或兔子服用大量的L-色氨酸时,曾出现了一些中毒反应。但现在认为这些反应在人身上并不存在。一般来说,大剂量地服用任何一种药物都可能有危险,即便是阿斯匹林和维生素,如果滥用也会导致死亡。除非现在对L-色氨酸或其他抗抑郁药的疗效有了相当清楚的了解,否则继续这样服用下去可不太明智。

●处方上可能出现的其他药

以上介绍的只是我认为在治疗中有明显效果的四类抗抑郁药,此外还有几种你或许希望避免服用的药。有些医生会用少量的镇静剂来控制病人的紧张和焦虑。但我一般不这么做,因为这些药会使人上瘾,更何况由镇静剂产生的镇静作用只会令你的情况更加糟糕。

服用安眠药是不太安全的,而且很容易被滥用。通常仅在正常服用几天后,它就开始失去其有效性,而为了使自己能够入睡,你不得不一再地加大剂量,逐渐形成了对安眠药的依赖性。它破坏了你正常的睡眠模式,而每次正当你打算戒掉安眠药时,严重的失眠也随之而来,这会使你误以为自己更加需要安眠药的作用。就这样,安眠药将使你的睡眠问题越来越严重。相反,一些有镇静作用的三环类抗抑郁药在有助于睡眠的同时又不需要增大剂量,这代表了一种更好的治疗抑郁症患者失眠的方法。所以下一次如果你觉得需要吃点安眠药的话,在睡前服用一点L-色氨酸会是一个不错的替代方法,它既可以让你睡一个好觉又不会使你成瘾。

第17章 抗抑郁药使用指南(6)

那么像利特灵和安非他明这类通常用于治疗体重减轻的兴奋药,对抑郁症的治疗效果怎么样呢?的确,此类兴奋药在一些人身上可以产生暂时的刺激和兴奋作用(这很像可卡因),但他们会让你上瘾。当从暂时的兴奋状态下清醒过来后,你只会更加痛苦,更加绝望。若长期服用这类药,会出现类似于精神分裂症的好斗、狂暴、偏执等反应。如果有医生或朋友建议你用这种药,你还是赶快再找个可靠些的医生咨询一下为好。

还有一种所谓的“强效镇静剂”,如:Thorazine,Mellaril,Stelazine,Haldol,or Navane,它们都是专门给精神分裂症和狂躁症患者使用的,也有一些医生会在抑郁症的治疗中用到。但实际上对于严重抑郁和焦虑的病人来说这种药并没有什么效果。只有为数很少的抑郁症患者可以从中受益,比如那些情绪极端激动,以至于总是走来走去的人以及有偏执妄想症的多年抑郁症患者。而对绝大多数患者而言,由于这种强效镇静剂可以引起困倦和疲劳,因而可能导致症状的进一步加重。

当然了,以上对开药方当中一些习惯做法的评论只代表我个人的看法,你的医生很可能会和我意见相似。精神病学仍然是一门科学与技术相结合的学科,但或许有一天“技术”将不再是其中的一个重要因素。如果你对自己的治疗方案不太肯定,去问问医生,要他用浅显易懂的字眼向你解释一下。毕竟,你才是老板,他只不过是你的一个雇员;是你的大脑和身体在经受着折磨,而不是他。只有一个合理的、可以理解的、彼此都能接受的方法才有可能让你从医生的努力中受益匪浅。

任何人都能服用抗抑郁药吗?多数人是可以的,但必须进行适当的健康检查。比如:你如果曾犯过癫痫,心脏,肝或肾的疾病,高血压,或某种其他什么病的话,就必须有一些专门的预防措施。而对于老人和小孩,哪些药物应该避免,用药量是多少都应当给以说明。如果在服用抗抑郁药的同时你还用着其他的药,也要特别的注意采取一些措施。抗抑郁药只有正确的服用才是安全和有效的,不要试图按自己的想法去调整方法和用量,一定的医疗监督是必须的。而孕妇是否可以服用抗抑郁药的问题需要精神病医师和产科医生共同研究后再做出决定。因为怀孕期是最容易导致胎儿出现畸形的时候,所以应该把可能的益处、抑郁症的严重程度以及怀孕时间的长短等因素综合起来考虑。但在此之前,最好先试一试其他的治疗方法,本书中说到的积极自救方案完全可以帮助这些孕妇患者摆脱对药物的需要,毕竟保护胎儿的健康成长才是最重要的。

●复合药物疗法

人们有时会提出这样一个问题——为什么不同时使用几种药物治疗呢,多管齐下效果岂不更好?尽管有些情况下有必要将几种药结合起来服用,但一般我们不建议同时服用一种以上的抗抑郁药。结合了抗抑郁药和镇静剂两种效用的药片现市场上已有销售,但临床研究还不能证实此类药物的疗效。绝大多数情况下,单独一种药剂就足够使你的情绪恢复正常了。如果某一种药在服用三四个星期后还不见效,干脆就试试另外一种。不要因为同时服用几种药而使情况变得复杂。多种药物治疗不仅会把事情弄的一团糟,而且完全没必要,甚至可能发生危险。但对经过一系列不同化学级别的几种抗抑郁药试验的患者却是个例外。当没有收到很好的疗效时,医生也会试着将几种抗抑郁药结合起来使用,比如:M.A.O.抑制剂可能和三环化合物或者锂一起服用,三环化合物或许会和锂结合使用。这是经验丰富的专家采取的一种高级治疗方案,需要医生和病人的小心谨慎的共同努力。

结合认知法的生物化学理论

这样一个题目可能会使你感到奇怪,为什么我要在一本强调通过改变思想和行为来进行自救和实现个人发展的书中谈及药物治疗呢?

的确,来我们“心情”诊所寻求治疗的病人中,曾有许多严重抑郁症患者不借助任何药物治疗恢复了健康。但很多人还是希望而且也正在接受药物和认知法的双重治疗,其效果也相当不错。可能对于某些类型的抑郁症,辅以适当的抗抑郁药治疗有助于合理自救方案的顺利进行,大大加快了治疗的进程。有许多患者一旦开始服用抗抑郁药就能比较快地醒悟过来,放弃自己那些不合逻辑的、疯狂的消极念头。我的原则就是:我赞成任何对你有帮助而且比较安全的方法。

我们目前所开展的研究工作旨在为药物和认知自救相结合的疗法提供更多的信息。初步研究得到的数据表明,在进行药物治疗的同时接受认知治疗的病人比那些仅采用药物治疗的病人有更良好的表现。这证实了单纯的化学药剂治疗对许多患者来讲并不是唯一的解决办法。因此,即使对那些对药物治疗反应不错的人来说心理疗法都是绝对有效的。

有哪些类型的抑郁症可能对抗抑郁药治疗比较敏感呢?在这样一些情况下你对某种合适的药物有良好反应的可能性会增大:

1.如果你存在功能性损伤,而且由于抑郁已经无法进行日常的活动。

2.如果你出现失眠、烦躁或迟钝等较多器质性症状,清晨症状恶化,对激动人心的事情无法感到兴奋。

第17章 抗抑郁药使用指南(7)

3.你的抑郁症非常严重。

4.如果你抑郁症开始发作时有比较明显的症状,而且完全不同于你平时的感觉。

5.你在抑郁症之前确实没有出现过幻觉或长期的他种精神病史。

6.你有家族性的抑郁病史。

7.过去曾有过良好的药物反应。

8.如果你确实没有抱怨或责怪他人的倾向。

9.如果你的确不会对药物副作用过于敏感,或者确实没有复合臆想病史。

以上几点是比较常见的情况,并不打算也不可能把所有的情况都包括在内。会出现很多例外,人们对药物反应的预测能力也还是相当有限的。我们希望将来抗抑郁药的运用会像现在的抗生素那样更加精确和科学。

●药物治疗的认知法

消极的态度和荒谬的想法会使药物治疗的效果大打折扣。这里我将提到几个有害的心理误区。在我看来不管什么药,在服用之前还是谨慎一些为好。但建立在半真半假事实之上的极端保守度也是不可取的。

误区一:“如果我吃了这种药,我会变得不再是我自己了,我会感觉怪怪的而且行为古怪。”事实并非如此。尽管这些药物可以消除抑郁,但通常并不会使你情绪不佳,不会让你觉得异常,或是极度亢奋,即使有例外也极为少见。实际上,大多数患者在服用抗抑郁药后,都感觉非常好。

误区二:“服用这些药都是极不安全的。”错!如果你接受了健康检查并和医生很好地合作,你就没有必要惧怕这些药物。只要你和医生积极配合,即便出现不良反应也能安全有效地解决。抗抑郁药比抑郁症本身还是要安全得多,毕竟,如果你不治疗,这个病可能会让你命丧黄泉——如果你一时想不开的话。

误区三:“但它的副作用也会令人无法忍受。”实际上并非如此,通常通过正确地调整剂量,药物的副作用会非常小,基本上不会有什么感觉。如果这样还是觉得不舒服,你可以换一种副作用小但同样有效的药物试一下。

误区四:“我肯定会失去控制,非得用这些药了断自己才算完事。”不错,服用这些药确实有致死的可能,但只要能坦率地和医生谈这个问题,那就算不了什么。如果你总是无法摆脱寻死的念头,手边每次最好不要有超过一个星期的药量。这样你就不可能有足以致死的量去实行那莫名其妙的念头。一旦药物开始发挥作用,你就不会总为这些想法所困扰了。当然在自杀的冲动完全消失之前,你还是应该经常地去做一些检查并接受全面的治疗。

误区五:“这种药会使我成瘾,就像街边的那些瘾君子一样,但如果我试图戒掉这玩意儿,我又会彻底垮掉,下半辈子说不定就得和拐杖为伴了。”这话又错了。和安眠药、麻醉剂、巴比土酸盐以及弱效镇静剂不同,抗抑郁药让你上瘾的可能性非常小。它开始起效后,根本不需要一再加大剂量以维持药效,而且即使中断服药在多数情况下病情也不会有反弹。当你可以不用再继续服药时,建议最好在一两周内逐渐地减少药量直至停药。这样做可以缓解因为突然停药而引起的种种不适,也可以防止病情的反复——哪怕还只是处于萌芽阶段。

现在有的医生提倡对某些病人进行长期的巩固性治疗。在病愈后的一年或更长的时间里坚持服用小剂量的抗抑郁药可以起到预防的作用,大大降低了抑郁症复发的可能性。如果几年来你一直无法控制病情的反复,进行巩固性治疗将是一个明智的选择。而由于所用药量较小,也不会出现明显的副作用。

误区六:“我要是吃了那些治精神病的药,别人还会以为我疯了呢。”这其实是个误导。抗抑郁药是用来治疗抑郁症的,而不是什么“疯病”。实际上,抗抑郁药在精神错乱的治疗中并不占有一席之地。因此,如果医生建议你服用抗抑郁药,那只是表明他认为你的情绪有些问题,并不等于说你“疯”了。

误区七:“可是如果我吃了抗抑郁药,其他人肯定会瞧不起我的,他们会认为我低人一等。”这种担心是不切实际的。除非你自己告诉他们,否则别人是不会知道你在服用抗抑郁药的。就算说出来了,他们也会感到很宽慰的。而且如果他们真的关心你,就会处处多加关照,因为他们知道你正在努力消除情绪紊乱带来的痛苦。

当然了,也可能会有人对你服药的可取性产生怀疑,甚至对你的决定大加评论。而这也正好给了你一个绝佳的机会,你可以用第6章中讲到的方法来学习处理非难和批评。迟早有那么一天,你会决定不再看别人的眼色行事,只要相信自己,没错的!

误区八:“服用这种药让我在人前抬不起头来,我自己一个人应该也可以战胜抑郁。”我们在有关情绪紊乱的研究中已经发现,大部分积极参加精心组织的自救计划(如本书所述)的病人无需服药就能够恢复健康。然而我们也发现,有时候抗抑郁药似乎在个人的治疗努力中起到不可替代的作用。事实上,最近有一些迹象表明抗抑郁药确实有助于减少消极思想的产生。因此,这些药可以加速自我治疗的进程,帮助你改变原先的态度和行为方式。我们一遍又一遍、近乎顽固地强调你一定要“独自去做这件事情”真的有意义吗?很显然,无论有没有药物的帮助,你都必须依靠自己努力。抗抑郁药可以为你提供完成一个富有成效的治疗所需的那一点点推力,因此也就加快了自然治愈的进程。

 
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